Artrosezwemmen

Aanmelden Artrosezwemmen

"*" geeft vereiste velden aan

Naam:*

Adres:*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer:*

E-mailadres:*

Geboortedatum:*

Telefoonnummer in geval van nood:*

Wat zijn de artrose gerelateerde klachten?

Ben je onder behandeling van een zorgverlener zoals een fysiotherapeut? Zo ja, bij wie en hoe lang?

Zijn er andere bijzonderheden, waar we tijdens de activiteit rekening mee dienen te houden? Zoals een medische aandoening, andere zorgaspecten; een taalbarrière of andere zaken:*

Zo ja, geef een beschrijving van bovenstaande bijzondere omstandigheden:

Ik wil de Buurtsportcoach Amersfoort nieuwsbrief ontvangen:*

Deelnemen op eigen risico:*

Ik ga akkoord *

“Het deelnemen aan de lessen is voor eigen rekening en risico van de deelnemer. SRO en de docenten zijn niet aansprakelijk voor vermogensschade en/of immateriële schade c.q. ander nadeel van de deelnemer. Door het akkoord gaan verklaart u expliciet deze uitsluiting/beperking van aansprakelijkheid te aanvaarden.”

*- verplichte velden

Bel mij terug

Waar mogen wij je over terugbellen?

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Wat is het onderwerp? Omschrijf het onderwerp graag zo uitgebreid mogelijk.*

Mijn vraag heeft betrekking op de volgende doelgroep:*

Kinderen

Jongeren

Volwassenen

Senioren

niet van toepassing

Heeft de vraag betrekking op een specifieke wijk? Dit graag hier vermelden.*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

* - verplichte velden