Doorlopende machtiging

Aanmelding Blijf Fit - doorlopende machtiging

"*" geeft vereiste velden aan

Naam:*

Adres:*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer:*

E-mailadres:*

Geboortedatum:*

Telefoonnummer in geval van nood:*

Rekeningnummer (IBAN)*

Activiteit:*

Locatie:

Dag en Tijd:*

Zijn er bijzonderheden, waar we tijdens de activiteit rekening mee dienen te houden? Zoals een medische aandoening, andere zorgaspecten; een taalbarrière of andere zaken:*

Zo ja, geef een beschrijving van bovenstaande bijzondere omstandigheden:

Ik wil de Buurtsportcoach Amersfoort nieuwsbrief ontvangen:*

Deelnemen op eigen risico:*

Ik ga akkoord

“Het deelnemen aan de lessen is voor eigen rekening en risico van de deelnemer. SRO en de docenten zijn niet aansprakelijk voor vermogensschade en/of immateriële schade c.q. ander nadeel van de deelnemer. Door het akkoord gaan verklaart u expliciet deze uitsluiting/beperking van aansprakelijkheid te aanvaarden.”

Doorlopende incasso*

Ik geef toestemming

Met het versturen van dit formulier geeft u toestemming aan NV SRO om doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens bovengenoemde Blijf Fit- activiteit en om doorloopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van NV SRO.

*- verplichte velden

Bel mij terug

Waar mogen wij je over terugbellen?

"*" geeft vereiste velden aan

* - verplichte velden